Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию эксплуатации
взрывопожароопасных и химически
опасных производственных объектов
I, II и III классов опасности,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 года N 454 

ФОРМА 
		
	Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору 
Забайкальское управление	

 Заявление о прекращении действия лицензии 	
	
Заявитель: 	
	
Юридическое лицо 	
	
Полное наименование 		
	
Сокращенное наименование (при наличии) 		
	
Фирменное наименование 		
	
Организационно-правовая форма 		
	
Адрес в пределах местонахождения юридического лица 		
	
ИНН 		, 	
	
ОГРН 		, 	
	
Индивидуальный предприниматель 	
	
Ф.И.О., дата рождения 		
	
Данные документа, удостоверяющего личность 		
	
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) 		
	
ИНН 		, 	
	
ОГРНИП   		, 	
	
Прошу прекратить действие лицензии от 	" 		" 				г. 	N 		, 	
	
предоставленной 		
	(орган, выдавший лицензию) 	
	
на осуществление следующего вида деятельности: 	
	
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности 	
	
Основания прекращения действия лицензии 		

	

	
	
Данные: 	
	
Почтовый адрес (при наличии) 		
	
Телефон 		 факс (при наличии) 		
	
Адрес электронной почты (при наличии) 		
	
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: 	
	
		в лицензирующем органе 	
			
		почтовым отправлением 	
			
		в электронной форме 	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 	

				" 		" 		20 		г. 	
(подпись) 		(Ф.И.О.) 		(дата)